Dans son dix-septième bilan annuel, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du médicaments et des produits de santé) a déclaré une augmentation de +1,4% des déclarations (essentiellement d’effets indésirables) des donneurs et receveurs de sang. A quoi sont dues ces erreurs ? Comment les éviter ?
A quoi correspond la sécurité transfusionnelle ?
Selon le Ministère de la Solidarité et de la Santé, “l’hémovigilance a pour objet l’ensemble des procédures de surveillance, d’évaluation et de prévention des incidents et effets indésirables survenant chez les donneurs ou les receveurs des produits sanguins labiles (PSL). Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle, de la collecte des produits sanguins labiles jusqu’au suivi des receveurs”.
Les données liées aux effets indésirables sont recueillies auprès des acteurs principaux de la chaîne transfusionnelle :
- Professionnels de santé
- Correspondants d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle des établissements de santé et de transfusion sanguine
- Coordonnateurs régionaux d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle
- Opérateurs de la transfusion sanguine que sont l’établissement français du sang (EFS) et le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA)
Le personnel déclarant les effets indésirables concerne :
- Tout professionnel de santé qui constate ou à connaissance d’un incident grave, d’un effet indésirable grave survenu chez un donneur ou un receveur
- Le donneur de sang (ou son représentant) peut signaler les informations post-don susceptibles de remettre en cause la sécurité des produits issus de son don
Quels sont les effets indésirables liés à la sécurité transfusionnelle ?
Dans son bilan annuel de 2019, l’ANSM a dénombré 21 067 déclarations en hémovigilance, donc une augmentation de +1,4 % par rapport à 2018.
- 43,9 % de déclarations d’effets indésirables receveur : apparitions de nouveaux anticorps, réactions fébriles et allergiques
- 32,6 % de déclarations d’effets indésirables graves donneur : malaises vagaux, hématomes, ponctions artérielles
- 9,3 % de déclarations d’informations post-don : majoritairement de nature infectieuse chez les donneurs de sang
- 14,2 % de déclarations d’incidents graves de la chaine transfusionnelle : excès des volume de prélèvement sans effet indésirable chez le donneur
Parmi les principaux effets indésirables receveur (EIR) identifiés, aucun nouveau signal n’a été déclaré.
“Le contrôle ultime de compatibilité est toujours mis en cause [….] associé avec :
– vérification de l’identité du receveur ;
– les contrôles de concordance entre patient, produits et documents (plus de 90 % des cas)”
Comment éviter les erreurs liés à la sécurité transfusionnelle ?
Les effets indésirables graves ou modérés peuvent apparaître tout au long de la chaîne transfusionnelle.
Il est donc primordial de respecter les bonnes pratiques transfusionnelles.
Il faut savoir que l’augmentation des déclarations est dûe à une implication plus forte des professionnels de santé dans la sécurité de la chaîne transfusionnelle.
De plus, L’ASNM a relevé que les effets indésirables chez les donneurs de sang sont majoritairement sans conséquences (95 %) et de gravité modérée (75 %).
Nouvelle formation sécurité transfusionnelle par Simango
Simango a récemment sorti une nouvelle formation en réalité virtuelle sur la sécurité transfusionnelle.
Cette nouvelle formation destinée aux professionnels de santé leur permettra de vérifier leurs savoirs sur l’hémovigilance.
Cette nouvelle formation va permettre à l’apprenant de s’auto-évaluer lors de l’administration d’une transfusion auprès d’un patient en regard des risques liés à l’hémovigilance.
La formation en réalité virtuelle Sécurité Transfusionnelle est axée autour de trois objectifs principaux :
1. Demande EFS pour recevoir les poches de sang et réaliser des examens
2. Réception et contrôle de la conformité des documents, poches de sang…
3. Vérification de la compatibilité du sang, de l’identité du patient…
Cette formation ne porte que sur une partie du protocole lié à la sécurité transfusionnelle. Elle réunit les principaux risques liés à l’hémovigilance, mais ne forme pas à la pratique.
Le format innovant et ludique de la réalité virtuelle permet de placer les soignants en immersion totale au sein d’un service.
De plus, les casques de réalité virtuelle représentent une optimisation de coût et de temps, avec des formations durant entre 15 et 30 minutes.
A la fin de chacune de nos formations, les agents peuvent accéder à un suivi de leurs résultats et peuvent ainsi recommencer les scénarios proposés si nécessaire.
Une formation en réalité virtuelle, mobile et interactive sur les bonnes pratiques transfusionnelles permet également de limiter les risques liés à la chaîne transfusionnelle.
Les objectifs d’amélioration et de développement des compétences recherchés ont pour but ultime de réduire le nombre et la sévérité des Evènements Indésirables et d’améliorer la sécurité des patients. Une formation en réalité virtuelle, mobile et interactive sur les bonnes pratiques transfusionnelles permet donc de limiter les risques liés à la chaîne transfusionnelle.
Cette formation a été co-créée avec le CHR d’Orléans.
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