Les erreurs médicamenteuses sont la troisième cause d’Evènements Indésirables Graves (EIG).
Il est important de respecter les bonnes pratiques et se sécuriser le circuit du médicament.
En effet, une simple erreur peut entrainer des conséquences lourdes, tel que le l’engagement du pronostic vital du patient ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, en témoigne le rapport sur les « erreurs associées aux produits de santé ».
La formation, un moyen de mieux identifier les sources d'erreurs liées aux médicaments
Un professionnel de santé doit être capable de repérer les erreurs médicamenteuses. Cet exercice est néanmoins technique, car elles peuvent être de natures diverses tout au long du circuit du médicament et pas toujours facile à éviter au quotidien. Il est notamment possible de retrouver des erreurs lors :
👉 Des commandes : Commande d’un mauvais médicament, d’une mauvaise quantité, mauvaise vérification à la réception, commande non effectuée dans les temps, qui peut entrainer un problème de stock etc.
👉De la prescription : Erreur de posologie ou de médicament
👉De la composition des piluliers : Interruption de tâche qui entraine un mauvais choix de médicament ou de quantité, lecture erronée de la prescription, mauvais étiquetage etc.
👉 De l’administration au patient : Mauvais médicament, mauvaise posologie, mauvaise voie d’administration, erreur dans le calcul de dose etc.
Les types d’erreurs les plus communes parmi celles qui sont déclarées sont :
💊 Les erreurs de dose, le plus souvent avec un surdosage (calcul de dose) → 41 %
💊 Les erreurs de médicament → 31%
💊 Les erreurs de patient (identitovigilance) → 14%
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Pour garder un contrôle sur la survenance des erreurs médicamenteuses, il est important que les agents se forment régulièrement. Cela leur permet de conserver de bonnes pratiques, aussi bien pour repérer les erreurs, les déclarer et les résoudre, ce qui garantit la sécurité des soins et des patients.
La formation, un moyen de limiter les risques entrainés par les erreurs liées aux médicaments
La recherche d’erreurs médicamenteuses a surtout pour objectif d’éviter les risques inhérents. Ceux-ci sont tout aussi divers, et présentent des niveaux de dangerosité très différents.
En effet, ils peuvent avoir des conséquences légères, telles que l’ingestion d’un médicament sans effets important, comme ils peuvent présenter des conséquences très graves telles que :
👉 Une absence de traitement menant à une complication de la situation médicale (absence d’antidouleurs, d’anti-inflammatoires, non-traitement de la maladie, etc),
👉 Un traitement non adapté pouvant entrainer des effets indésirables (intoxication, déficit fonctionnel temporaire ou permanent, engagement du pronostic vital, risque de décès, etc).
Les Événements Indésirables Graves liées à des médicaments ne prennent en compte que « le décès, la mise en jeu du pronostic vital et la survenant probable d’un déficit fonctionnel permanent » répartis ainsi :
💊 Décès : 24%
💊 Pronostic vital engagé : 76% dont 37% sans séquelle probable.
Le droit à l’erreur n’existe ainsi pas concernant les médicaments. Pour être bien préparé, les professionnels de santé doivent suivre des formations régulières.
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La formation des professionnels de santé, une solution pérenne pour les établissements de santé
La formation est un moyen incontournable pour les établissements de santé de garder un contrôle sur la survenue d’erreurs liées aux médicaments.
Un besoin de limiter les erreurs médicamenteuses
La majorité des Evènements Indésirables Graves associés aux médicaments se déclarant au sein des établissements de soins, ces derniers ont besoin de mettre en place des moyens visant à en diminuer la survenance.
💡 Le saviez-vous ? 81% des erreurs médicamenteuses surviennent dans des structures hospitalières, 16% en centre médico-social et 3% à domicile.
Il existe ainsi un besoin de former les professionnels de santé, de façon régulière, pour maintenir leurs connaissances fondamentales à jour. Grâce à la formation, ils acquièrent une meilleure maitrise des nouvelles techniques et du matériel, qui peuvent être amenés à évoluer.
Il est également nécessaire de favoriser une culture déclarative de l’erreur, qui consiste à encourager les déclarations, l’analyse et le partage d’EIG. En effet, il arrive que des agents craignent de déclarer une erreur et plus particulièrement les éventuelles répercussions envers eux-mêmes.
Former ses équipes aux bonnes pratiques concernant la déclaration et la gestion des erreurs permet d’optimiser les plans d’intervention et d’avoir un meilleur contrôle sur les conséquences.
Le parcours de Simango sur les Bonnes Pratiques Médicamenteuses
Pour accompagner les professionnels de santé et futurs professionnels de santé dans la sécurisation du circuit du médicament, nous avons créé un parcours de formation sur les Bonnes Pratiques Médicamenteuses.
Celui-ci a pour objectif de limiter la survenance de erreurs médicamenteuses, des Evènements Indésirables Graves qui y sont associés, en donnant aux apprenants les connaissances nécessaires à une prise en soin sécurisée et sereine.
Le parcours est composé de 3 formations :
L’apprenant incarne un professionnel de santé à différentes étapes du circuit du médicament. Il devra faire les bons choix de façon à garantir la sécurité de ce dernier et la bonne prise en soin des patients.
L’apprenant doit limiter les situations à risque d’infections associées aux soins. Pour cela, il doit repérer et solutionner les erreurs médicamenteuses qu’il repère lors de la prise en soin du patient.
Le calcul de dose est une source récurrente d’erreurs liées aux médicaments. Dans cette formation, l’apprenant s’entraine avec des problématiques pratiques, à résoudre ces calculs. Il doit prendre en compte des éléments connexes qui, dans la pratique, complique le calcul, tels que les interruptions des tâches ou les unités de conversion.
Camille Pourtier
Chargée de contenus digitaux et community manager
- Simango
- 14/03/2024
